医疗事故中的过失申请

医疗事故中的过失申请书写指南

尊敬的申请者：

医疗事故中的过失申请书写指南

一、申请人信息

我叫________，性别________，出生于____年____月，属于____族，目前在____单位工作，担任____职业。我居住在____，联系电话为____。

二、被申请人信息

被申请单位为____（全称），地址____，联系电话____。该单位的法定代表人（负责人）姓名____，职务是____。

三、申请事项

本人申请对与被申请人之间的医疗纠纷进行医疗事故技术鉴定。

四、事实与理由

XXXX年XX月XX日，我在被申请人处就医。期间，（请在此详细叙述事实经过以及申请进行医疗事故技术鉴定的理由。）我认为被申请人在治疗过程中存在明显的过失，导致我的健康受到损害。我希望通过技术鉴定确认是否存在医疗事故，并寻求合理的解决方案。

五、证据材料

为支持我的申请，我附上了相关的证据材料，包括就医记录、医疗报告、证人证言等。

六、签名与日期

我在此郑重提交申请，并确认以上所述均属实。

此致

____县（区）卫生局

申请人：________

日期：____年____月____日

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